Dengan ini saya menyatakan bahwa / Hereby stated that:

1. Saya menyatakan bahwa saya telah membaca, mengerti, menjawab dan mengisi pernyataan-pernyataan pada Formulir Pengajuan Pinjaman Polis ini dengan
   lengkap dan benar serta menyerahkan kepada PT BNI Life Insurance (Selanjutnya disebut Penanggung) /
   I certify that I have read, understand, answer and fill in the statements on the Policy Lending Application Form is complete and correct and submit to PT BNI Life
   Insurance (herein after as the Insurer)
2. Bahwa seluruh jawaban/informasi/keterangan telah dibaca dan diperiksa kembali kebenarannya sebelum menandatangani Formulir Pengajuan Pinjaman Polis ini,
   sehingga saya bertanggungjawab atas segala isinya. Apabila terdapat keterangan yang tidak benar, maka saya akan tunduk pada Ketentuan Polis ini serta saya
   memahami bahwa jawaban dan keterangan tersebut di atas menjadi pertanggungjawaban dan tidak terpisahkan dari Polis /
   That all answers / information / statements has been read and reviewed the truth before signing this Withdrawal & Surrender Application Form, so I am responsible
   for everything in it. If there is information that is not true, then I would be subject to the Terms of this policy and I understand that the answer to the description above
   and be accountable and inseparable from the policy.
3. Saya menyatakan bahwa benar pengajuan atas transaksi ini diisi dan ditandatangani oleh saya sebagai Pemegang Polis. Jika di kemudian hari timbul klaim atas
   proses transaksi ini, maka saya memberikan pembebasan sepenuhnya kepada PT BNI Life Insurance dari segala kewajiban-kewajiban yang berhubungan dengan
   Polis tersebut serta tidak akan mengajukan tuntutan-tuntutan dalam bentuk apapun di kemudian hari baik dari saya maupun dari pihak manapun /
   I certify that the above is true submission of this transaction completed and signed by me as the policyholder. If at a later date the claim arose on this transaction
   process, then I fully discharges the PT BNI Life Insurance of all obligations relating to the policy and will not file claims in any form at a later date either from me or
   from the anywhere.

 

MENYETUJUI / Agree:

1. Pinjaman Polis akan dikenakan bunga majemuk yang besarnya ditentukan oleh PT BNI Life Insurance/Penanggung dan dapat berubah sewaktu-waktu tanpa
   pemberitahuan terlebih dahulu /
   Policy Lending will bear interest at a compound which is determined by PT BNI Life Insurance / Insurer and are subject to change at any time without prior notice
2. Apabila terjadi penundaan atas pelunasan pinjaman tersebut, maka bunga akan dihitung secara bunga majemuk dari total pinjaman /
   If there is a delay over repayment of the loan, the interest compound interest will be calculated from the total loan
3. Apabila dalam masa Pinjaman Polis ini terdapat suatu pembayaran Manfaat Asuransi yang dibayarkan, maka pembayaran Manfaat Asuransi tersebut akan secara
   otomatis dipotong untuk mengurangi pinjaman polis dan bunganya (jika ada) /
   If the Lending period this Policy there is an insurance benefit payments are paid, the payment of insurance benefits will automatically be cut to reduce the policy loan
   and interest thereon (if any)
4. Jika Polis batal atau habis kontrak atau Tertanggung meninggal dunia, maka saya dan ahli waris saya akan menerima manfaat asuransi setelah dikurangi sisa
   pinjaman polis, bunga dan kewajiban-kewajiban lainnya /
   If canceled or discharged policy contract or the insured dies, then I and my heirs will receive insurance benefits after deducting the rest of policy loans, interest and
   other obligations.
5. Apabila di kemudian hari ternyata nilai pinjaman yang belum dikembalikan beserta bunga lebih besar dari Nilai Tunai, maka pertanggungan dengan sendirinya
   berakhir dan pinjaman menjadi lunas /
   If at a later turns out the value of loans that have not been returned with interest greater than cash value, then insured by itself ends and the loan be paid off.
6. PT BNI Life Insurance/Penanggung berhak meminta dokumen pendukung tambahan jika diperlukan dan apabila Pemegang Polis tidak/belum melengkapi dokumen
   sebagaimana diminta oleh penanggung, maka proses akan ditangguhkan hingga semua dokumen yang diminta sudah lengkap /
   PT BNI Life Insurance / Person entitled to request additional supporting documents if necessary and if the policy holder is not / has not completed documents as
   requested by the insurer, then the process will be suspended until all required documents are complete.

Ditandatangani di / Signed In:
Tanggal / Date:

Untuk Pembayaran yang bukan di tujukan ke Rekening Pemegang Polis , wajib mengisi Surat Kuasa /
For payments that are not addressed to the Policyholder Account, must fill out a Power of Attorney

Data yang tertera didalam Formulir pengajuan ini merupakan milik PT BNI Life Insurance, seluruh Pegawai dan Tenaga Pemasar diwajibkan menjaga keamanan data dan tidak
diperkenankan untuk melakukan publikasi maupun penyebaran data diluar sepengetahuan dan perizinan dari PT BNI Life Insurance. Jika formulir ini diketahui tercecer maupun tidak
tersimpan dalam kondisi aman, mohon untuk dapat memberitahukan ke PT BNI Life Insurance melalui E-mail : [email protected] atau hubungi (021) 500 045
The data contained in this application form is owned by PT BNI Life Insurance , all Employee and entire Marketers are required to maintain the data security and are not allowed to publish and disseminate of knowledge and licensing of data outside of PT BNI Life Insurance . If this form is scattered and not stored in a safe condition , please inform PT BNI Life Insurance through E – mail : [email protected] or call ( 021 ) 500 045