MENYATAKAN :

1.  Saya menyatakan bahwa Saya telah membaca dan memahami ketentuan-ketentuan mengenai Cuti Premi yang diatur dalam Polis maupun ketentuan-ketentuan dalam Formulir Pengajuan & Penghentian Cuti Premi, menjawab dan mengisi Formulir Pengajuan & Penghentian Cuti Premi ini dengan lengkap dan benar serta menyerahkan kepada PT BNI Life Insurance (Selanjutnya disebut Penanggung).
2. Seluruh jawaban/informasi/keterangan telah dibaca dan diperiksa kembali kebenarannya sebelum menandatangani Formulir Pengajuan & Penghentian Cuti Premi ini, sehingga Saya bertanggung jawab atas segala isinya. Apabila terdapat keterangan yang tidak benar, maka Saya akan tunduk pada Ketentuan Polis ini serta Saya memahami bahwa jawaban/informasi/keterangan tersebut di atas menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Polis.
3. Sehubungan dengan Pengajuan yang Saya ajukan, Saya juga memberi kuasa kepada Penanggung untuk mengubah Polis sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
4. Saya memahami bahwa permohonan ini tidak akan berlaku sebelum diterima dan disetujui sesuai dengan ketentuan dan persyaratan yang berlaku pada Penanggung dari waktu ke
5. Benar Formulir Pengajuan & Penghentian Cuti Premi ini diisi dan ditandatangani oleh Saya sebagai Pemegang Polis. Jika di kemudian hari timbul klaim atas proses transaksi ini, maka Saya membebaskan Penanggung sepenuhnya dari tuntutan-tuntutan dalam bentuk apapun di kemudian hari baik dari Saya maupun pihak manapun dan dari segala kewajiban-kewajiban yang berhubungan dengan Polis.

 

MENYETUJUI :

1. Penanggung dari waktu ke waktu dapat menggunakan informasi pribadi yang Saya berikan dalam formulir ini, termasuk memberikannya pada pihak ketiga dan/atau afiliasi dalam rangka memberikan pelayanan Polis atau tujuan lain.
2. Penanggung berhak untuk meminta dokumen pendukung tambahan jika diperlukan dan apabila Pemegang Polis tidak/belum melengkapi dokumen sebagaimana diminta oleh Penanggung. maka proses akan ditangguhkan sampai dengan semua dokumen yang diminta sudah lengkap dan Penanggung akan menyampaikan hal tersebut melalui surat, Short Message Service (SMS) dan/atau telepon kepada Pemegang Polis.
3. Penanggung dapat menghubungi Saya untuk menyampaikan informasi terkait pelayanan Polis melalui sarana komunikasi seperti namun tidak terbatas kepada email, Short Message Service (SMS) dan/atau telepon.

Ditandatangani di Kota:

Tanggal:

PERSYARATAN/ DOKUMEN YANG HARUS DISERAHKAN :

1. Polis dalam status aktif (inforce).
2. Formulir Pengajuan & Penghentian Cuti Premi asli yang telah diisi dengan lengkap dan jelas.
3. Salinan kartu identitas diri (ID) Pemegang Polis yang masih berlaku.

KETENTUAN:

1.  Formulir dan persyaratan/kelengkapan dokumen sudah harus diterima Kantor Pusat atau Kantor Layanan Penanggung paling lambat pukul 11.00 akan diproses pada hari yang sama. Apabila Formulir dan persyaratan/kelengkapan dokumen diterima lebih dari pukul 11.00, maka akan diproses hari kerja berikutnya.
2. Pengajuan atau Penghentian Cuti Premi yang telah diterima dan disetujui tidak dapat ditarik kembali.
3. Apabila ada pembayaran Premi sebelum pengajuan Cuti Premi disetujui oleh Penanggung, maka pembayaran tersebut otomatis digunakan untuk jatuh tempo premi periode tertunggak dan tidak dapat dibatalkan.
4. Dengan mengajukan Penghentian Cuti Premi, maka pembayaran Premi selanjutnya secara otomatis akan ditagih oleh Penanggung berdasarkan Periode dan Cara Pembayaran Premi Lanjutan terakhir yang dipilih.
5.  Tanda tangan Pemegang Polis harus sama dengan spesimen tanda tangan yang terdapat pada SPAJ atau Formulir Perubahan Tanda Tangan Polis (jika pernah mengajukan perubahan tanda tangan) yang terakhir diajukan dan telah disetujui untuk diproses.
6. Apabila terdapat perubahan Pemegang Polis pada saat Polis berjalan, maka Tanda Tangan Pemegang Polis mengacu kepada Tanda Tangan pada Formulir Perubahan Polis Non Finansial.

MENYETUJUI :

1. Penanggung dari waktu ke waktu dapat menggunakan informasi pribadi yang Saya berikan dalam formulir ini, termasuk memberikannya pada pihak ketiga sepanjang perlu
   oleh Penanggung dalam rangka memberikan pelayanan Polis atas tujuan lain sehubungan dengan pertanggungan Saya berdasarkan Polis dengan tunduk pada peraturan
   perundang-undangan yang berlaku.
2. Penanggung berhak untuk meminta dokumen pendukung tambahan jika diperlukan dan apabila Pemegang Polis tidak/belum melengkapi dokumen sebagaimana diminta
   oleh Penanggung, maka proses akan ditangguhkan sampai dengan semua dokumen yang diminta sudah lengkap dan Penanggung akan menyampaikan hal tersebut
   melalui surat, Short Message Service (SMS) dan/atau telepon kepada Pemegang Polis.
3. Penanggung dapat menghubungi Saya untuk menyampaikan informasi terkait pelayanan Polis melalui sarana komunikasi seperti namun tidak terbatas kepada email,
   Short Message Service (SMS) dan/atau telepon.

Ditandatangani di Kota:

Tanggal:

PERSYARATAN/DOKUMEN UMUM YANG HARUS DISERAHKAN :

1.  Polis dalam status (inforce).
2.  Folmulir Perubahan Polis Non Finansial asli yang telah diisi dengan lengkap dan jelas.
3.  Salinan kartu identitas diri (ID) Pemegang Polis Lama dan Baru yang masih berlaku.

KETENTUAN UMUM :

1. Formulir dan persyaratan/kelengkapan dokumen sudah harus diterima Kantor Pusat atau Kantor Layanan BNI Life paling lambat pukul 11.00 akan diproses pada hari yang
   sama (One Day Service). Apabila Formulir dan persyaratan/kelengkapan dokumen diterima lebih dari pukul 11.00, maka akan diproses hari kerja berikutnya.
2. Pengajuan Perubahan Polis Non Finansial yang telah diterima dan disetujui tidak dapat ditarik kembali.
3. Tanda tangan Pemegang Polis harus sama dengan spesimen tanda tangan yang terdapat pada SPAJ atau Formulir Perubahan Tanda Tangan Polis (jika pernah
   mengajukan perubahan tanda tangan) yang terakhir diajukan dan telah disetujui untuk diproses.

PERSYARATAN/DOKUMEN DAN KETENTUAN KHUSUS :

1. Koreksi Nama :
a. Koreksi nama berlaku hanya untuk orang yang sama

Persyaratan/Dokumen yang harus diserahkan :
– Salinan kartu identitas diri (ID) yang mencantumkan nama yang telah dikoreksi dan salinan akta kelahiran dengan koreksi nama yang telah mendapatkan
pengesahan.
– Salinan akta kelahiran dengan nama yang telah dikoreksi (jika usia kurang dari 17 th)

2. Perubahan Alamat/Dokumen/Email/No. Telepon/HP :
a. Perubahan alamat korespondensi wajib menggunakan huruf cetak/KAPITAL.
b. Alamat korespondensi wajib dicantumkan secara lengkap nama jalan/perumahan, nomor rumah, nomor RT/RW, nama perumahan/komplek/apartemen (jika tinggal di perumahan/ komplek/apartemen). Jika alamat adalah alamat kantor, tuliskan nama perusahaan dan lantainya (bila gedung bertingkat) atau nomor blok (bila ruko). Kemudian nama kota, nama provinsi dan kode pos, dengan ketentuan prioritas sebagai berikut: Nama Toko atau PT, Nama Gedung, Nama Komplek, Nama Blok, Nama Jalan/Gang, RT/RW, Kelurahan dan Kecamatan.
c. Alamat korespondensi, email, dan nomor telepon tidak dapat ditujukan ke Kantor Tenaga Pemasaran dan selain keluarga inti.

Persyaratan/Dokumen yang harus diserahkan :
– Tidak ada persyaratan/dokumen khusus yang harus diserahkan ke Penanggung

3. Perubahan Penerima Manfaat :
a. Penerima Manfaat yang Baru mempunyai Keterikatan Asuransi terhadap Tertanggung.

Persyaratan/Dokumen yang harus diserahkan :
– Tidak ada persyaratan/dokumen khusus yang harus diserahkan ke Penanggung

4. Perubahan Pemegang Polis :
a. Pemegang Polis Baru mempunyai Keterikatan Asuransi terhadap Tertanggung.
b. Apabila Pemegang Polis Lama sebagai Tertanggung, maka Asuransi Tambahan tidak secara otomatis berlaku bagi Pemegang Polis Baru. Pemegang Polis Baru wajib melengkapi persyaratan perubahan Finansial untuk penambahan Asuransi Tambahan.
c. Polis tidak sedang dijaminkan (Banker’s Clause)
d. Ketentuan untuk Perubahan Pemegang Polis karena Pemegang Polis meninggal mengikuti Ketentuan Umum Polis.

Persyaratan/Dokumen yang harus diserahkan :
– Salinan kartu identitas diri Pemegang Polis Baru
– Salinan akta nikah, jika Pemegang Polis Baru merupakan suami/istri dari Tertanggung yang sah secara hukum
– Salinan akta kelahiran, jika Pemegang Polis Baru merupakan orang tua kandung dari Tertanggung yang sah secara hukum

KETENTUAN :

1.  Polis dalam status aktif (In force)
2.  Formulir dan persyaratan/kelengkapan dokumen yang diperlukan serta dana Top-up diterima dan teridentifikasi oleh Kantor Pusat atau Kantor Layanan BNI Life
   sebelum pukul 11.00 WIB untuk mendapatkan Harga Unit pada hari yang sama. Apabila pengajuan Top-up diterima tidak lengkap dan Formulir tidak terisi dengan lengkap
   dan benar, maka perhitungan Harga Unit akan mengikuti Harga Unit pada saat kelengkapan pengajuan yang terakhir diterima sesuai dengan batas waktu yang telah
   ditetapkan.
3. Jika Formulir diterima tanpa pembayaran dana Top-up maka pengajuan Top-upakan ditunda sampai dengan dana Top-up diterima. Apabila setelah 30 hari kalender sejak
   Formulir diterima oleh BNI Life dana Top-up belum diterima maka pengajuan Top-up tidak dapat diproses dan Pemegang Polis dapat mengajukan Formulir baru beserta
   kelengkapan dokumen pendukung.
4.  Untuk kepentingan pembayaran Top-up Sekaligus nomor Polis/SPAJ hanya dapat ditujukan ke Polis yang memiliki keterikatan asuransi.Polis Non Financial.
5. Apabila terdapat perubahan Pemegang Polis pada saat Polis berjalan, maka Tanda Tangan Pemegang Polis mengacu kepada Tanda Tangan pada Formulir Perubahan Polis
   Non Finansial.
6. Apabila terdapat perubahan Pemegang Polis pada saat Polis berjalan, maka Tanda Tangan Pemegang Polis mengacu kepada Tanda Tangan pada Formulir Perubahan
   Polis Non Finansial.
7.  Pembayaran dapat dilakukan melalui cara pemindahbukuan/transfer dari Bank mana saja atau melalui ATM Bersama, dengan mengisikan nomor rekening tujuan Virtual
   Account di Bank BNI. Apabila Pemegang Polis belum mendapatkan nomor rekening Virtual Account, dapat melalui cara setor tunai dengan mengisi keterangan berupa nomor
   Polis yang lengkap dan benar dan pastikan bukti pembayaran Top-up dilampirkan bersamaan dengan formulir agar dana segera diidentifikasi oleh Kantor Pusat BNI Life.
   Polis berakhir.
8.  BNI Life tidak menanggung selisih Harga Unit sehubungan dengan pengajuan Top-up yang tidak lengkap atau pembayaran Top-up dilakukan selain dari sebagaimana tertera
   dalam poin 6 di atas dan/atau formulir tidak diisi lengkap.
9.  Pengajuan Top-up yang dananya berasal dari penebusan Polis (surrender) atau penarikan dana (withdrawal) akan diproses dengan mengikuti Harga Unit terdekat berikutnya
   setelah proses penebusan Polis atau penarikan dana selesai. Formulir wajib diajukan bersamaan dengan dokumen penebusan Polis atau penarikan dana.
10. Jika jenis dana investasi Top-up tidak disebutkan oleh Pemegang Polis pada Formulir, maka BNI Life akan mengalokasi dana Top-up sesuai dengan komposisi Porsi
    invetasi yang terakhir tercatat pada BNI Life.
11. Nilai dari masing-masing jenis dana investasi yang dipilih dapat meningkat atau menurun mengikuti pergerakan pasar tanpa adanya jaminan akan batas